醫保局：連云港職工醫保待遇提高

為進一步完善職工醫保制度，減輕參保人員門診醫療費用負擔，我市日前正式印發《連云港市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》。明確自2023年1月1日起，實施職工醫保門診共濟保障機制改革，提高職工醫保門診統籌待遇。待相關信息系統調整到位后，職工醫保個人賬戶里的錢還可共享給職工配偶、父母、子女看病使用。

提高職工醫保門診統籌待遇

職工醫保門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員，參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險政策范圍的普通門診費用，超過起付標準的，納入門診統籌基金支付范圍。

根據本次印發的《實施細則》，職工醫保門診統籌待遇將提高。其中，普通門診統籌起付標準降幅達50%以上，在職人員由1500元降至750元，退休人員和建國前老工人降至600元；與現行政策相比，根據人員類別不同，醫療費用最高支付限額增加500元至1500元不等，統籌基金支付比例最高提升了20個百分點。

2023年新政策實行后

1.在職人員普通門診統籌起付標準為750元，最高支付限額為6000元，一級及以下醫療機構、二級醫療機構、三級醫療機構就診報銷比例分別提高至70%、65%、60%。

2.退休人員普通門診統籌起付標準為600元，最高支付限額為6000元，一級及以下醫療機構、二級醫療機構、三級醫療機構就診報銷比例分別提高至75%、70%、60%。

3.建國前老工人普通門診統籌起付標準為600元，最高支付限額為7000元，一級及以下醫療機構、二級醫療機構、三級醫療機構就診報銷比例分別提高至75%、70%、60%。

改進個人賬戶計入辦法

《實施細則》明確，我市執行國家和省確定的個人賬戶計入辦法。2023年1月1日起：

1.在職職工、靈活就業人員個人賬戶每月計入標準為本人參保繳費基數的2%。

2.退休人員個人賬戶按照2022年本人個人賬戶劃撥規模按月定額劃入，2024年1月1日起，退休人員個人賬戶劃入額度為我市根據本實施細則實施改革當年基本養老金平均水平的2.5%。參保人員醫療保險狀態由在職變更為退休后，從次月起為其變更個人賬戶計入比例和辦法。

根據《實施細則》，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金，不再劃入職工個人賬戶。

按照省、市相關文件要求，2023年起我市取消靈活就業人員職工醫保單建統籌，靈活就業人員按照8%（在用人單位不含生育保險費率的醫保繳費率與職工個人繳費率之和基礎上，降低1個百分點）的繳費比例繳納基本醫療保險費，除按規定劃入個人賬戶部分外，其余部分計入統籌基金。

個人賬戶可給家人看病使用

職工醫保門診共濟保障包含一大、一小兩個“共濟”：

“大共濟”就是建立門診共濟保障機制，通過統籌基金報銷職工符合規定的普通門診費用，實現全體參保職工之間的共濟保障；

“小共濟”就是家庭共濟，即個人賬戶可用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫時發生的藥品、醫療器械等費用，實現家庭成員之間的共濟保障。

根據《實施細則》，我市將進一步拓展個人賬戶使用范圍。個人賬戶資金可用于支付參保人員在定點醫療機構發生的政策范圍內自付費用，也可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。個人賬戶資金還可以用于參保人員參加職工大病保險（大額醫療費用補助）、長期護理保險等的個人繳費，探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。